RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN ARGENTINA

Durante la dominación hispánica se dictaron algunas leyes que contenían disposiciones generales sobre la fundación de hospitales y sobre la curación de enfermos pobres. Se disponía que debía destinarse un lugar físico para hospital en toda ciudad que se fundara, el que debía estar próximo a una iglesia o convento. El rey destinaba parte de los diezmos para su mantenimiento. Se cree que el primer hospital fue fundado en Santiago del Estero, a poco de la fundación de esa ciudad (1553).

Don Juan de Garay debió acordar con los cabildantes, en una de las sesiones cuyas actas se han perdido, la fundación de un hospital en la Trinidad. La mención de ese lugar la hallamos en el acta de acuerdos del Cabildo del día 9 de julio de 1590, diez años después de la fundación. Lo interesante del caso es que la mención no se refiere a la construcción, sino a la “reparación” por lo que debió haberse construido desde el principio una casa con el fin de destinarla a hospital. El primer hospital de la Trinidad de que tenemos noticias funcionó en la casa de Francisco Alvarez que estaba situada en el solar noroeste de la manzana comprendida entre las actuales calles Balcarce y Defensa, entre Chile y México.

El primer médico que ejerció su profesión en la ciudad de la Trinidad, de que se tengan noticias fue Manuel Alvarez. La presentación que hace al Cabildo el 24 de enero de 1605 dice que es cirujano y que se obligaría a curar españoles y naturales en la ciudad a cambio de “cuatrocientos pesos en los frutos de la tierra a precio de reales, y además de esto, le paguen las medicinas y ungüentos que pusiere”. Como los reclamos de pago al Cabildo fueron permanentes, se estima que Alvarez dejó la ciudad y durante un lapso de tiempo debió recurrirse a los curanderos. Más adelante, en 1607 la ciudad contó con un barbero y espadero que además “sangraba, ponía ventosas y sacaba muelas”. En 1610 llega a la ciudad el médico Juan Escalera, quien pudo observar la excesiva cantidad de gente que padecía calentura (tisis), calentura pútrida (tifus y tifoidea) y de llagas pútridas.

A fines del siglo XVIII y durante el gobierno del virrey Vértiz, se llegó a permitir las actividades de los curanderos a consecuencia de la falta de médicos. Durante largos años el aspecto sanitario fue de abandono casi total, lo que desató terribles epidemias de viruela, cólera, fiebre amarilla que causaron estragos en la población. Ello preocupó al gobierno del virrey Vértiz y Salcedo quien intentó organizar la asistencia médica al establecer el Tribunal del Protomedicato en el virreinato del Río de la Plata. Fue la primera institución de ese tipo creada en el territorio; se inauguró el 17 de agosto de 1780 a cargo del Dr. Miguel Gorman. A partir de esa instalación, los que querían ejercer la medicina, cirugía, farmacia y flebotomía (arte de sangrar), debían someterse a examen del tribunal. Gozaba de tres importantes funciones: 1) dirigía la enseñanza en cuestiones de medicina, cirugía y farmacia, 2) administraba justicia constituyendo un tribunal especial para castigar las faltas y excesos cometidos por los facultativos, así como persecución de curanderos y 3) fijaba aranceles para exámenes y visitas de boticas. En marzo de 1802 el Dr. Cosme Argerich funda la Escuela de Medicina, que él mismo se encarga de ampliar en 1813. Durante el gobierno de Martín Rodríguez el instituto permanecía cerrado pero a poco menos de un mes de ser designado ministro de gobierno Bernardino Rivadavia, decreta la creación de la Universidad de Buenos Aires (9 de agosto de 1821), en la que funcionaba un departamento de medicina. La facultad de medicina y quirúrgica funcionó en el Hospital de Hombres durante muchos años, hasta 1885 en que se construyó el edificio de la calle Córdoba, inaugurado en 1895. Bernardino Rivadavia había establecido en 1815 un reglamento de hospitales expropiando los hospitales religiosos y comunitarios que existían en ese momento y estableciendo juntas hospitalarias.

En los siglos XVII y XVIII los hospitales constituyeron albergues destinados a aislar a los enfermos contagiosos, a los dementes y a los indigentes. Es durante el siglo XVIII que comienza en el país, la inmigración de esclavos negros provenientes del Africa. Su entrada se hallaba entonces reglamentada en virtud de las enfermedades que los acechaban durante la larga travesía. Se ordenaba por ejemplo, que si entraban más de cuatro esclavos, debía hacerse constar su sanidad y se permitía bañarlos en el Riachuelo. En los casos en que el contagio de alguna enfermedad hubiera hecho presa a la “mercadería”, se imponía cuarentena en Quilmes o en el Retiro.

La mayoría de los médicos en el Buenos Aires colonial eran de origen británico pues comenzaron trabajando en la compañía inglesa “South Sea Company” donde se hallaban dedicados a mantener la salud de los esclavos que ingresaban al país.

En 1822, bajo el gobierno de Martín Rodríguez, se sanciona la ley de “Arreglo de la Medicina”. Constaba de 98 artículos que se referían a las atribuciones del nuevo Tribunal de Medicina que reemplazaba al Protomedicato, establecía la forma y condiciones de asistencia médica y farmacológica, y creaba la Academia de Medicina, entre otras cosas. Se establecían criterios para el nombramiento de los médicos y aparece por primera vez la figura del profesional contratado por el Estado, con cargos rentados y responsabilidades públicas.

Las epidemias de viruela hacían estragos entre la población indígena durante los siglos XVI al XIX. La vacuna antivariólica, descubierta por el Dr. Eduardo Jenner en Inglaterra, llegó al país en 1805, pocos meses después de su descubrimiento. Hacia 1829 existían 3 centros de vacunación en Buenos Aires, la Casa Central, la Casa Auxiliar del Norte y la Casa Auxiliar del Sur.

James Scobie, en su obra “Buenos Aires del centro a los barrios, 1870-1910” sostiene que la presencia de hospitales, guarniciones y cementerios en la ciudad de Buenos Aires, indicaban los arrabales y las zonas menos valorizadas de la ciudad. En una época en que aún poco se sabía acerca de los contagios y propagación de las enfermedades, la comunidad se defendía llevando a los enfermos a los límites de la ciudad. Sostiene que sólo los pobres gravemente enfermos terminaban en los hospitales, todos los demás recibían atención médica y se recuperaban o morían en sus propias casas.

Las condiciones higiénicas del Buenos Aires antiguo parecían ser deplorables. Hacia 1880 pasa a convertirse en el faro populoso más austral del mundo contemporáneo motivado por las grandes corrientes migratorias. No obstante ello, tampoco imperaba la higiene en la ciudad. La población tomaba el agua del río que ya para esa época se hallaba contaminado debido a los saladeros establecidos a la orilla del Riachuelo, que a él destinaban sus desechos. El déficit de salud estaba vinculado a la estructura del terreno sobre el cual se levantaron las casas. Los arroyos naturales que lo recorrían servían de vaciaderos naturales y, al mismo tiempo, de acumuladores de basura, a la espera de que las próximas lluvias los limpiaran. Muchas eran las quejas por los animales muertos en el barro de algunas calles no céntricas, que atraían a roedores y perros salvajes. Por eso fue necesario que se difundieran entre la población tres principios básicos: la higiene personal y de la vivienda y el trabajo, la alimentación sana y suficiente, y la prevención.

A raíz de la llegada de enfermos de fiebre amarilla a la ciudad, en 1885 se construyen dos grandes galpones de madera con techos de tejas en un terreno de cinco manzanas adquirido por el intendente Torcuato de Alvear, situado en la calle Entre Ríos, el que luego es remozado y en 1930 pasa a denominarse Hospital Francisco Javier Muñiz.

Al dictarse la Constitución Nacional, en 1853, su artículo 33 referido a los derechos implícitos, daba protección aunque no en forma expresa, al derecho a la salud. En 1887 la C.S.J.N. dicta el fallo “Saladeristas Podestá c/Provincia de Buenos Aires” en el que se destaca el poder de policía sanitario y la restricción de los derechos constitucionales (en este caso, a ejercer industria lícita), por motivos de “salubridad”, “seguridad” e “higiene”.



El Mutualismo y el Sindicalismo en la Argentina:

El mutualismo como institución, es el sistema social más antiguo conocido en el mundo, algunos autores entienden que, pretender remontarnos a su nacimiento nos coloca en la prehistoria pues entienden que 3000 años antes de Cristo existían agrupamientos en las márgenes del río Nilo, que habían establecido sistemas de protección mutua para casos de inundación u otras catástrofes climáticas. Allí creen ver en forma incipiente los orígenes del mutualismo. También en la Edad Media se conocieron en España los “montepíos”, entidades de tipo mutual que prestaban socorro a viudas y huérfanos.

En Argentina el comienzo del mutualismo está ligado a la historia del trabajo, y a los sectores de medianos y escasos recursos. Estos sectores, compuestos en principio por hombres que procedían de España, Italia, Francia, Portugal y otros países, se integraban en instituciones mutualistas para fortalecer sus sentimientos patrióticos, conservar sus tradiciones y protegerse de las enfermedades. Así nacen las primeras entidades de “socorros mutuos” que dan origen a los hospitales para cada colectividad.

Simultáneamente con las mutuales de colectividades, nacen las constituidas por trabajadores de los distintos gremios dando origen al sindicalismo que nace con la finalidad de defender los intereses profesionales y económicos comunes a todos sus asociados.

La primera organización de asalariados “cuyos objetivos son los del moderno sindicato obrero”, dice Marotta, fue la Unión Tipográfica que en 1878 produce su primera huelga, y la gana, logrando aumento de jornales y reducción de la jornada de labor, 10 horas en invierno y 12 en verano.

A la etapa de la historia del sindicalismo que transcurre entre 1853 y 1920 Abellá Blasco la denomina “sindicalista anárquica” y a la siguiente, que se extiende hasta 1943 “sindicalista reformista”.

En 1905 el Congreso Nacional dicta la 1º ley en materia obrera, Nº 4.611 por la que introduce el descanso dominical para la Ciudad de Buenos Aires, que no incluía al servicio doméstico.

Entre 1909 y 1918 se suceden hechos luctuosos en el país, con atentados y enfrentamientos que culminaron aquél año con la llamada “Semana Trágica”, luego de la cual la jornada laboral logró pactarse en 8 horas diarias.

Troncoso, en su libro “Fundadores del gremialismo obrero” rehabilita la figura de los hombres que actuaron en esa etapa del sindicalismo: Diego Abad de Santillán, Andrés Cabona, Sebastián Marotta y José Negri entre otros.

En la década del veinte, ante la necesidad que la unión sea más universal, se creó la Confederación Obrera Argentina que coexistió con la Federación Obrera Regional Argentina; la primera con orientación pro-socialista y en la segunda se mezclaban anarquistas con independientes. Ello hasta el surgimiento de la Confederación General del Trabajo (C.G.T.) que en 1936 realiza un congreso constituyente y comienza a tomar fuerza.

Entre 1943 y 1955 el movimiento obrero alcanza su máxima expresión con el apoyo del Estado. Derrocado el movimiento peronista y hasta 1961, el movimiento obrero comienza a sufrir además de persecuciones, una notable intromisión política. Puede decirse que hasta la restauración de la democracia en 1983, la historia del sindicalismo argentino estuvo impregnada de episodios convulsionados. Cabe acotar, que las Obras Sociales estuvieron y están fuertemente ligadas al sindicalismo a partir de 1945.



Las Obras Sociales:

La aparición de las organizaciones sindicales contribuyó a modificar la atención hacia ciertos sectores de la población, en particular, comienza con la atención hacia la niñez. Así aparecieron los subsidios escolares, los subsidios familiares, los jardines infantiles en empresas, los asilos que capacitaban a los niños en determinadas labores, etc. Pero aún nos encontrábamos con una enorme dispersión de recursos por la falta de un ente común que regulara esos esfuerzos. Se comienza a considerar la diferencia entre el cuidado de la salud en forma individual y en su aspecto general; se la empieza a ver como un “bien comunitario”.

La creación de las Obras Sociales obedeció a la necesidad de financiar, con bienes genuinos, los servicios médicos de los beneficiarios.

La primera norma legal dictada para regular el régimen de las Obras Sociales fue la Ley 18.610 de 1970, reglamentada por Decreto 4.714/71, cuyo órgano de control era el Instituto Nacional De Obras Sociales (I.N.O.S.). Esta ley fue derogada y reemplazada por la L. 22.269. Dicha norma poco aportó a la de origen, los Entes que creaba nunca se constituyeron, además de que tampoco fue reglamentada. Por tales motivos el régimen de Obras Sociales siguió funcionando sobre la base de la Ley 18.610. Por Decreto-Ley 19.465/72, se creó el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados; más tarde, cuando se inauguraron los 700 consultorios médicos de cabecera en la Capital Federal, nació el PAMI, que hoy constituye la Obra Social más importante del país y también la más conflictiva. Sostiene Pérgola que como su recaudación es totalmente ineficiente, la Nación le aporta más de 3.000 millones de pesos, cifra que constituye el tercer presupuesto del país (con el agregado de sus propios recursos).

El 29 de enero de 1989 es sancionada la Ley 23.660 que regula el actual sistema. Esta norma dejó sin efecto la Ley 22.269 que a su vez derogaba la 18.610. Por la norma citada en primer término, la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSal.) pasa a reemplazar en sus funciones al INOS.

La Ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud. No habiendo adherido las Provincias a la misma, su aplicación quedó exclusivamente para las Obras Sociales nacionales. Esta Ley prevé el funcionamiento de un Fondo Solidario de Redistribución integrado por el 10% de la suma de los aportes y contribuciones de los Agentes del Seguro de Salud ( para las Obras Sociales del personal de dirección y para las asociaciones profesionales de empresarios, el porcentaje lo fija en un 15%); el 50% de los recursos de distinta naturaleza a que se refiere la última parte del art. 16 de la ley de obras sociales; los reintegros de préstamos a que se refiere el art. 24 de la presente ley; los montos integrados por apoyos financieros ; el producto de las multas a aplicarse en virtud de la presente ley; las rentas de las inversiones efectuadas con recursos del propio fondo; los subsidios, subvenciones, legados y donaciones; los aportes del Presupuesto General de la Nación; con el 5% de los ingresos que en todo concepto perciba el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados; los aportes que se convengan con las Obras Sociales que adhieran al sistema . Estos recursos serán destinados a apoyar a las jurisdicciones adheridas a incorporar personas sin cobertura y carentes de recursos, y para gastos administrativos y de funcionamiento de la ANSSal.

Por Decreto 1.615/96 se fusionaron, en jurisdicción del actual Ministerio de Salud y Ambiente, el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSal) y la Dirección Nacional de Obras Sociales (DINOS) que pasaron a constituir la Superintendencia de Servicios de Salud.

La Ley 24.455 establece las prestaciones mínimas y obligatorias para los casos de SIDA y/o enfermedades y adiciones a los estupefacientes, reglamentada por Decreto 580/95.

El 17 de Mayo de 1996, toma cuerpo el proyecto presentado por la Comisión Redactora del Programa de Salud, aprobado por el Ministerio de Salud a través de la Resolución Nº 247/96, que describe las prestaciones mínimas y obligatorias para los Agentes del Seguro de Salud, que entrarían en vigencia a los 180 días de su publicación en el Boletín Oficial. Esta resolución es la clave del mínimo contenido prestacional de las Obras Sociales conocido como Programa Médico Obligatorio.



Superintendencia de Servicios de Salud

Es un organismo estatal de derecho público, con personalidad jurídica y autarquía individual, administrativa y financiera, que funciona en el ámbito del Ministerio de Salud. Cumple una actividad predominantemente aseguradora administrando los beneficios a que tienen derecho los usuarios, y realizando los pagos por los servicios médicos que éstos efectúen, constituyendo lo que se denomina “tercer pagador”.

Ejerce el control y fiscalización de las Obras Sociales y otros Agentes del Seguro de Salud a través de un programa de Sindicatura Colegiada controlando la actividad prestacional, la institucional y referida al cumplimiento de las normas legales, la económico-financiera, el control de solicitudes de opción de cambio a través del sistema de resoluciones de reclamos y denuncias y de gestión del débito automático para la facturación de los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.



Subsistemas de control de la salud:



Actualmente, el control de la salud en la Argentina se realiza a través de 3 subsistemas: estatal, paraestatal y privado. Este último aglutina a todos los servicios cuyo fin principal es la obtención de los beneficios económicos.

El subsector estatal comprende estamentos nacionales, provinciales y municipales, y lo integran principalmente, los hospitales de los tres sectores.

El subsector paraestatal comprende a las Obras Sociales.

El Subsector privado: conformado por clínicas, sanatorios, profesionales independientes y por las empresas de medicina prepaga.



La crisis por la que atraviesan hoy en día los Agentes del Seguro de Salud se debe a innumerables factores de los cuales los más importantes pueden resumirse en:

• Cambios en la atención médica, debido a factores tecnológicos y a factores humanos (la sociedad cada vez es más demandante. Los medios de difusión juegan un papel importante en esto). El modelo tradicional en el que el paciente obedece y acata todas las instrucciones del médico, se ha transformado en una relación en la que el enfermo exige. Asi, el derecho de información del paciente tiene su contraparte en el derecho médico.

• Ejercicio de la llamada “medicina defensiva”, mediante la cual, los profesionales de la salud a fin de evitar conflictos legales derivados de la atención médica, someten a los pacientes a una serie de prácticas, algunas de las cuales resultan bastante costosas. El otrora llamado “ojo clínico” del médico para diagnosticar, es ahora reemplazado por dichas prácticas que si bien permiten que el galeno llegue a un diagnóstico más certero, muchas veces resultan innecesarias, costosas para los servicios de salud y cruentas para el paciente. Siempre existió la responsabilidad médica pero hace algunos años los juicios se veían con rareza y esto puede ser atribuido a que la medicina era concebida por la gente como una profesión sacerdotal, lo que implicaba la aceptación , por parte de los pacientes, de un cierto margen de error. Pero con el avance del industrialismo la ciencia del médico ha ido dejando ese aspecto y se ha convertido casi en oficio, lo que supone que la mínima posibilidad de error debe ser reparado. El aumento actual en las reclamaciones y la judicialización de la relación paciente-médico-establecimiento repercute económicamente en la atención de la salud, sumado al del aumento de las primas de seguros, mayores costos de tratamiento, práctica de la medicina defensiva, etc., todo lo cual tiende a incrementarse en los próximos años.

• Pérdida del empleo con la consecuente pérdida de aportes. Es de destacar las dificultades que tienen las Obras Sociales para el cobro de los aportes y contribuciones. Sobre un total de 176 sindicadas por la SSSalud durante el año 2004, se pudo constatar que la deuda por tal objeto a favor de esos Agentes del Seguro de Salud ascendía a $ 514.128.910 ( incluidas las verificaciones de créditos por el mismo objeto). Dichas Obras Sociales estimaron en un promedio del 30% la posibilidad de recupero de tales acreencias teniendo en cuenta que muchas de las empresas deudoras se hallan concursadas, en quiebra o desaparecidas.(Datos SSSalud).

• Cambios epidemiológicos, sobre todo en lo que respecta al gasto en las Obras Sociales como en el caso del Sida.

• Aumento de la expectativa de vida y aparición de enfermedades en los ancianos (demencia, prostatismo, glaucoma, etc

El flujo de fondos del sistema de Obras Sociales tiene su aporte más importante por parte de los afiliados con el 3% del salario y el 6% de la contribución patronal. La Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) donde son direccionados esos fondos, se encarga de redistribuirlos a las Obras Sociales y al Fondo Solidario de Redistribución ( el que a su vez los envía a la Administración de Programas Especiales – APE).

El subsector privado tiene dos vertientes: a) medicina prepaga, y b) mutuales y cooperativas sin fines de lucro. Este sector carece de un marco de regulación específico que ordene la actividad. No se conoce con precisión la cantidad de empresas de medicina prepaga que hoy existen pero se estiman en 150, agrupadas en 4 Cámaras: (ADEMP, CIMARA, Red Argentina de Salud y ACAMI). Al ser reguladas por la Secretaría de Comercio, Industria y Minería resulta de aplicación la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor. La misma contempla la posibilidad de multar o apercibir a las empresas que cometan infracciones o irregularidades. Las denuncias más frecuentes efectuadas en contra de las mismas se deben a la negativa a cumplir con el PMO (sostienen las empresas que el plan es muy costoso y que no tienen financiamiento estatal) , a los períodos de “carencia” o las “enfermedades preexistentes”, al aumento injustificado de las cuotas, a la rescisión sin expresión de causa, a la modificación unilateral de los servicios, a la limitación de responsabilidad de la prestadora, etc.(Fuente: “Temas del Consumidor”) Las cláusulas de los contratos de adhesión que rigen las relaciones entre las partes que contengan algunos de estos supuestos, son consideradas abusivas por parte de la Secretaría de Comercio que como dijimos, es la autoridad de aplicación. Todo ello hace necesario arribar a una adecuada regulación.

Por otra parte cabe considerar que hoy en día la mayoría de las empresas de medicina prepaga se han constituido en prestadoras de las Obras Sociales para cuyo fin, se han inscripto como tales en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud ( Resolución 119/99 SSSalud).

Como expresara más arriba, la Ley 24.754 publicada en el Boletín Oficial el 2 de Enero de 1997, obliga, a partir del 2 de Abril de ese año, a las empresa s de medicina prepagas a prestar el P.M.O. Esta Ley fue sumamente resistida por tales empresas habida cuenta que las ha equiparado en sus obligaciones prestacionales, a las de las Obras Sociales quebrando la ecuación financiera prestacional a la que estaban acostumbradas, hasta su entrada en vigencia. Antes de la entrada en vigencia del P.M.O. las prepagas y Obras Sociales autodefinían el contenido prestacional de sus contratos de salud; ahora deben asegurar un piso mínimo prestacional que no debe ser menor al P.M.O.

El rol del Estado en la evolución del sector salud:

F. Tobar distingue 4 etapas en la evolución del sector salud argentino, las que se visualizan a través de la breve síntesis histórica elaborada al comienzo:

1. La policía médica: durante una primera etapa, la medicina progresaba de forma totalmente independiente a las funciones del Estado habida cuenta que la salud era considerada un problema privado. El prestigio médico fundamentaba una asimetría de poder entre médico y paciente que justificaba decisiones unilaterales del primero sobre el segundo. Para el Estado liberal, la preocupación por la salud no se centraba en curar a la población enferma sino en evitar la propagación de las consecuencias negativas de la enfermedad (epidemias). Sostiene el autor que se trata de un modelo higienista de intervención del Estado preocupado con “aislar a los enfermos” y relacionado con prácticas autoritarias más que con derechos y democracia. Recuerda cómo en Brasil, se formaron brigadas que perseguían a los habitantes para vacunarlos a la fuerza en la lucha por el paludismo. Este modelo, configura el primer rol del Estado con relación a la salud en el cual, pasaba a ejercer funciones de policía.

2. El Estado de bienestar: El surgimiento de nueva amenazas a la calidad de vida tales como guerras, epidemias y catástrofes, unido a las demandas sociales, impulsaron a incorporar al Estado en cuestiones de salud. Aparece en esta etapa el modelo de seguro social expresado por gremios y sindicatos. Este modelo de seguro gremial evoluciona hasta la intervención del Estado regulando el mercado de trabajo. Con la incorporación del Estado, el seguro social adquiere una forma tripartita, cuyo origen se remonta a la Alemania de Bismarck que incorpora una forma de protección social financiada de manera conjunta por el Estado, los trabajadores y las empresas. Acá el autor diferencia entre el sistema del “seguro social” del de “seguridad social”. Sostiene que el modelo universalista o de la seguridad social, involucra la adopción del Welfare State, cuya primera formulación legal aparece con el informe en 1942 de Lord Beveridge en Inglaterra. Se caracteriza por tener financiación pública con recursos procedentes de impuestos y acceso universal a los servicios que, generalmente, son suministrados por proveedores públicos. En Argentina, en el ámbito de salud, la década del cuarenta es escenario de un doble nacimiento: el del “Estado responsable-garante” del derecho de la salud, y el de las organizaciones sindicales, estatales y para-estatales que luego darán origen al sistema de obras sociales. Al expandirse los derechos sociales y multiplicarse la oferta pública universal y gratuita de servicios de salud, nos aproximamos al modelo de Estado de Bienestar.

3. El Estado desarrollista: el rol distribucionista del Estado es luego reemplazado en el desarrollismo, por el de garantizar la acumulación de capital. El sector salud sufre el impacto de las políticas de austeridad fiscal. Las propuestas de descentralización y desburocratización concluyen por trasladar, bajo la responsabilidad de los estados provinciales, la administración de la red hospitalaria nacional. Sostiene el autor que no obstante la contracción de la actividad social del Estado, ello no involucra un “achicamiento” ni una privatización, por el contrario, los organismos estatales se expanden, cubriendo otros ámbitos de intervención.

4. El Estado neoliberal: El modelo de Estado burocrático-autoritario que se instala en el país a partir de 1976 desarrolla todos sus esfuerzos en erradicar las bases del Estado de compromiso que asumía funciones de mediación de intereses conflictivos. Las Fuerzas Armadas incorporan un modelo neoliberal avalando, en el área de la salud, el desmantelamiento de los servicios sociales en manos del Estado, y su traspaso a la actividad privada.

La Constitución Nacional y el derecho a la salud:

La Constitución de 1853 no contenía normas sobre seguridad social habida cuenta la época en que se dictó en la que era incipiente la actividad de mutuales, asociaciones y sindicatos.

La Constitución de 1949, derogada en 1956, introdujo tales derechos, protegiendo a ancianos, niños y trabajadores bajo el triple cerrojo del derecho-deber-garantía, Derecho del individuo, deber de la sociedad y garantía del Estado.

La Convención Constituyente de 1957 introdujo el art. 14 bis declarando los derechos individuales y colectivos del trabajador y el de la seguridad social.

Con la reforma introducida en 1994, el derecho a la salud está reconocido no sólo implícitamente por su art. 33, sino en forma expresa por los artículos 42, 75 inc. 23 y los garantiza por el artículo 43. Este derecho goza también en el ámbito internacional, de las garantías previstas en las Convenciones Internacionales. Se encuentra reconocido a través de varias vías: como derecho a la vida:

• Declaración Americana de Derechos Humanos (art. 1º)

• Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos ( art. 6).

• Convención Americana de Derechos Humanos (art. 4.1)

• Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ( art. 11)

• Convenio Europeo de Derechos Humanos ( art. 2).

• Declaración de los Derechos y Libertades Fundamentales ( art. 2).

Explícitamente como derecho a la salud:

• Declaración Universal de los Derechos Humanos ( art. 25.1).

• Declaración Americana de Derechos Humanos y Deberes del Hombre ( art. 11).

• Carta Social Europea ( art. 11).

• Convención sobre los Derechos del Niño ( art. 2.4)

Cabe acotar que, a partir de nuestra reforma constitucional de 1994, algunos de los instrumentos internacionales pasaron a tener nivel supralegal (art. 75 inc. 22).

La mentada reforma dio lugar a que comenzaran a aflorar gran cantidad de juicios de amparo buscando que el Estado tutele este derecho considerado como uno de los derechos humanos fundamentales. Algunos de los fallos más importantes: Viceconte Mariela c. Estado Nacional-Ministerio de Salud y Acción Social del 2-6-98; Campodónico de Beviacqua Ana c. Ministerio de Salud y Acción Social-Secretaría de Salud y Banco de Drogas Neoplásicas del 24-10-2000; Asociación Benghalensis y Otras c. Estado Nacional del 1-6-2000; Hospital Británico de Buenos Aires c. Ministerio de Salud y Acción Social del 13-3-2001; y Ramos María y otros c. Provincia de Buenos Aires y otros del 12-3-2002.

En el marco de tales reclamos cabe agregar que el 3-7-1998 la Superintendencia de Servicios de Salud emitió la Resolución Nº 075/98-SSSalud por la cual se aprueba un procedimiento administrativo de reclamos, hechos o actos de las Obras Sociales que afecten la prestación médica que ellas deben brindar. Establece que las denuncias pueden hacerse directamente ante le Agente del Seguro de Salud o ante la Superintendencia de Servicios de Salud en cuyo caso, el trámite se rige por la Ley de Procedimientos Administrativos. Establece procedimientos especiales acortando los plazos legales para los supuestos de: Sida-HIV , internaciones, drogadicción, embarazo, atención del recién nacido hasta 1 año de vida y atención oncológica.

A mayor abundamiento cabe mencionar que, entre el año 2003 y Abril del 2004 se registraron un total de aproximadamente 1.831 reclamos por esta vía, incluyendo los del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. ( datos SSSalud). Por otra parte, de los datos relevados por la Sindicatura-Area Jurídica de ese Organismo surge que durante el año 2006, de un universo de 195 Obras Sociales nacionales sindicadas se han informado 481 amparos judiciales cuyos principales objetos de reclamo se dan en el siguiente orden: cobertura por discapacidad, (incluyendo internación, escolaridad, transporte y rehabilitación), provisión de medicamentos, cobertura de intervención quirúrgica e internación, cobertura de prótesis y audífonos, implante coclear, cobertura con prestadores ajenos a la Obra Social y transplante renal. (fuente SSSalud)

El año 2002:

Este año inaugura un período crítico en la historia de los argentinos, que si bien se inicia mucho antes y por factores que no caben citar en este trabajo, desembocaron en una profunda crisis en todos los niveles . Una de las medidas que se tomaron en el ámbito de la salud fue declarar la Emergencia Sanitaria Nacional mediante Decreto 486/02. En ese contexto, la Superintendencia de Servicios de Salud mediante Resolución Nº 201/02-SSSalud estableció el P.M.O de emergencia (PMOE) que es el conjunto de prestaciones a que tiene derecho todo beneficiario de la Seguridad Social y que debe figurar obligatoriamente en todos los contratos que celebren las Obras Sociales con sus Prestadores. (Resolución 194-2001 SSSalud). Cabe inferir que por Ley 24.754 las empresas de medicina prepaga también deben cubrir dichas prestaciones.

Plan Federal de Salud

Fue elaborado por las actuales autoridades sanitarias de todo el país y su objetivo principal es, con un estado “garante”, constituir un sistema federal de salud más integrado, que contemple a todos los sectores y que respete las diferencias regionales y provinciales.

Se establece como estrategia a seguir, la atención primaria de la salud donde el protagonista es el Hospital Público.

Busca modificar el modelo de atención orientándolo a la prevención y a la promoción de ambientes saludables, garantizando a todos el acceso a niveles de prestación de salud básicos y a los medicamentos esenciales.

Se propone coordinar y articular la oferta de cobertura existente entre los subsectores público, de la seguridad social o paraestatal como lo denominan algunos autores, y el privado. El nuevo modelo sanitario que propone se basa en la construcción de redes de atención y contiene propuestas buscando logros y metas sobre los siguientes ítems:

• La salud del niño y del adolescente

• La salud materna

• La salud sexual y procreación responsable

• La atención y rehabilitación de personas con discapacidad.

• Acceso al medicamento (Plan Remediar).

• Control del tabaco

• Previsión y control del consumo de alcohol.

• La salud mental.

• Prevención de las enfermedades.

• Control de enfermedades infecciosas.

• Educación ambiental.

La propuesta apunta a lograr la “calidad” en los servicios de salud y a fortalecer al Hospital Público el que, dentro de la estrategia de la atención primaria, será el protagonista de la cobertura ordenada de segundo y tercer nivel de atención, cediendo el primer nivel a los centros periféricos.

El Plan tiene su base en el espíritu de la Declaración de Alma-Ata de 1978 en el que la Conferencia Internacional allí reunida el 12-9-78 expresó la necesidad de que los gobiernos tomen las medidas adecuadas para llegar al año 2000 con “salud para todo el mundo”. Si bien los objetivos de tal declaración fracasaron, la misma sentó las bases de trabajo cuya clave es la atención primaria de la salud. Reafirmó además que la salud no es sólo la ausencia de enfermedad sino que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, reconociendo que es un derecho fundamental. Por último, en Alma-Ata se aconsejó conseguir los objetivos propuestos mediante una mejor utilización de los recursos mundiales gastando menos en armamentos y en conflictos militares.

REFLEXIONES FINALES:

Advertimos más arriba que a partir de la década del 70’ con la aparición del Estado neoliberal las funciones sociales que antes cumplía el mismo, quedaron relegadas en el sector privado. Esa política que significó el “desguace” del Estado resultó groseramente incompatible con lo establecido en el artículo 14 bis de la C.N. en cuanto reza que “…El Estado otorgará los beneficios de la seguridad social, que tendrá carácter de integral e irrenunciable”.

Para hacer efectivos los derechos sociales es entonces imprescindible que el Estado asuma las funciones de garante a través del dictado de normas compatibles con un sistema solidario e igualitario lo que no se logra, a mi juicio mediante la instrumentación de preceptos que le impongan a la salud los mecanismos de la competencia y del mercado en los subsistemas público (hospitales de autogestión o de gestión descentralizada) y semipúblicos (Obras Sociales). Respecto a estás últimas quisiera hacer una reflexión personal acerca de la desregulación y el principio de solidaridad.

Entendemos por solidaridad el deber moral de ayudar al prójimo. Carnelutti afirma que constituye el espíritu o esencia de las leyes de salud. Presupone la existencia de un individuo integrado, unido y colaborando con el tejido social, lo que torna operativa la justicia distributiva mediante la cual la sociedad cumple con la deuda que tiene para con el individuo necesitado.

En Enero de 1993 el Poder Ejecutivo Nacional sancionó el Decreto 9/93 a través del cual se introdujeron modificaciones a la Ley 23.660 por las que se derogó la cautividad de afiliados a las Obras Sociales, que fuera reemplazada por la libre elección. En uno de sus considerandos el Decreto establece que”…la libertad para elegir la obra social contribuirá a la eficiencia del sistema de obras sociales por el clima de mayor competencia que se derivará de esa situación…” (la negrita me pertenece).

A partir de la sanción del Decreto 1141/96 se instrumentó el mecanismo de la desregulación manteniéndose el criterio de “desregulación cerrada”, es decir, con opciones de cambio entre las obras sociales sindicales.

El 6/6/00 se publica el Decreto 446/00 que sanciona un nuevo régimen de opción, en este caso abierto a las Entidades que adhieran a la Ley 23.661, el que luego fuera modificado por Decreto 1140/00.

El dictado de dichas normas, obedeciendo a la política neoliberal que implementó el país, significó una involución en cuanto al desarrollo de políticas sociales. La palabra “desregulación” tiene de por sí una implicancia económica y lo que se buscó fue priorizar la competitividad de las obras sociales entre sí y las empresas de medicina prepaga, incorporándoles mecanismos de mercado. Esta reforma pasó exclusivamente por lo económico y no fue una propuesta de modelo sanitario; rompió con la solidaridad que es la base sobre la que se sustentan las obras sociales. En la práctica, sólo benefició a las empresas de medicina prepaga y a algunos Agentes del Seguro de Salud que contrataron con éstas, provocando la salida de afiliados de las obras sociales sindicales históricas hacia las que comenzaron a brindar los servicios a través de las prepagas aunque sólo brinden los servicios del PMO (que todas toman como techo), pues de lo contrario, exigen copagos a los beneficiarios.

La aplicación de normas inspiradas en la libre competencia nos obliga a preguntarnos: ¿es la atención de la salud un bien de mercado? ¿los pacientes son consumidores de servicios de salud? ¿la relación médico-paciente es una relación comercial? Mi pregunta final es: si esto se da de esta forma ¿dónde ubicamos la ética?



MARÍA CRISTINA CORTESI













































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BIBLIOGRAFÍA Y PÁGINAS WEB CONSULTADAS:

Federico Pérgola: “Historia de la Seguridad social en la Argentina”

James Scobie: “Buenos Aires del centro a los barrios 1870-1910”

Fermín V. Arenas Luque: “Cómo era Buenos Aires”

Federico Tobar: “Breve historia de las prestaciones de Servicios de Salud

En Argentina”

Héctor Adolfo Cordero: “ El Primitivo Buenos Aires”

Héctor Adolfo Cordero: “Cómo era Buenos Aires”.

Garay, Oscar “Régimen legal de las Obras Sociales y del Seguro de Salud”

Osvaldo Rubén Santos: “Pasado, presente y futuro de las Obras Sociales”

Viviana Bonpland: “ El derecho a la salud: su evolución histórica y su vigencia en la Argentina del Tercer Milenio, el rol del Estado Nacional en la materia. Politicas públicas para el sistema sanitario. Apuntes para una reforma del Estado aún pendientes”

Alan Carlos Gobato: “El Programa Médico Obligatorio”

www.mundocoop.com.ar

www.isalud.com

www40.brinkster.com/seguridad social/

www.sssalud.gov.ar

www.proconsumer.org.ar